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Formulaire en ligne de saisie Dépendance

Ce formulaire permet à toute personne physique ou morale de saisir l’AGIRA pour rechercher l’existence d’un contrat d’assurance Dépendance souscrit pour une personne « l’assuré potentiel » dont elle donne l’identité.

Les champs marqués d'une sont obligatoires

Assuré

Madame Monsieur
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Demandeur

Personne morale Personne physique

Madame Monsieur

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La qualité et la nature du lien avec l'assuré potentiel*


Le responsable du traitement des données personnelles est l'Association pour la Gestion du Risque en Assurance (AGIRA)
Le présent formulaire vous permet de saisir des informations qui seront traitées avec la finalité suivante : "Traitement d'une demande de recherche d'un contrat assurance dépendance".
Les informations seront conservées pendant dix ans et six mois et sont destinées à l'entreprise d'assurance auprès de qui le contrat recherché a été souscrit.
Les données transmises au moyen du présent formulaire seront utilisées exclusivement en vue du traitement de votre demande. Vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Pour exercer ce droit d'accès, merci de vous référer aux mentions légales du site Internet.
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